نام
نام خانوادگی
سن
وضعیت تأهل
مجرد متأهل
تعداد خانوار
کشور محل سكونت
شهر محل سكونت
شغل
مدرک تحصیلی
وضعیت اقتصادی
خوب متوسط بد
چگونگي آشنایی با مركز
انتخاب کنید بيماران قبلي كلاس ها و دوره هاي آموزشي جستجوي اينترنتي موارد دیگر
معرف
تلفن ثابت (همراه كد شهر و كشور)
تلفن همراه
آدرس ایمیل
مشکل اصلي
توضيحات مختصر و مفيد در مورد زمان ايجاد و اقدامات شما براي رفع آن و تاثير آن اقدامات
سایر مشکلات، بيماري هاي تشخيص داده شده: (ساير مشكلاتي كه شما داريد و ممكن است از قديم بوده و قابل تحمل تر است و بدتان نمي آيد كه آن ها هم برطرف شوند. منظور از بيماري هاي تشخيص داده شده، بيماري هايي است كه از قبل و توسط پزشكي رايج در شما به اثبات رسيده و تحت درمان هستيد: قلبي، فشار خون، ديابت، سرطان، ام اس، صرع، ميگرن و ...)
سابقه مراجعه به طب سنتي و مكمل: (طي ماه ها و سال هاي اخير شما به كدام مكاتب طب سنتي يا مكمل مراجعه كرده يا داروي گياهي از عطاري گرفته ايد؟ طب سنتي، عطاري ها، طب سوزني، ماساژ، يوگا، گياه درماني و ... همراه با ذكر نام، زمان، مكان و تاثير آن):
تخصص ترجيحي شما
انتخاب کنید طب سنتي سوزني هوميوپاتي موارد دیگر
محدوديت مراجعه
ساير توضيحات در مورد خودتان: (كليه مواردي كه فكر مي كنيد مي تواند در قضاوت ما موثر باشد )
